REGISTRO DOI: 10.69849/revistaft/ma10202510311720
André Luiz Dornelas Marques Júnior1
Tarcísio Veloso Rabelo2
Resumo:
A cirurgia de catarata representa um dos procedimentos mais realizados no campo da oftalmologia, com excelentes taxas de sucesso visual. Tradicionalmente, a facoemulsificação tem sido a técnica padrão-ouro, caracterizada pela fragmentação do núcleo do cristalino por meio de ultrassom. Nos últimos anos, a introdução da cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS – Femtosecond Laser-Assisted Cataract Surgery) trouxe promessas de maior precisão, segurança e resultados reprodutíveis. Este estudo visa comparar os desfechos visuais e as complicações cirúrgicas entre ambas as técnicas por meio de um ensaio clínico randomizado. Foram incluídos 300 olhos, divididos igualmente entre as abordagens. Os resultados iniciais sugerem que ambas as técnicas oferecem excelente acuidade visual pós-operatória, porém a técnica assistida por laser apresenta menor taxa de complicações intraoperatórias e uso reduzido de energia ultrassônica, ainda que com maior custo operacional. Este estudo contribui para a compreensão dos benefícios e limitações de cada abordagem na prática clínica.
Palavras-chave: Cirurgia de catarata; Facoemulsificação; Laser de femtosegundo; Complicações cirúrgicas; Acuidade visual.
Introdução:
A catarata é uma das principais causas de cegueira reversível no mundo, sendo responsável por grande parte das cirurgias oftalmológicas realizadas anualmente. Com o envelhecimento populacional global, a demanda por procedimentos cirúrgicos eficazes e seguros para o tratamento da catarata vem crescendo substancialmente. A facoemulsificação, introduzida na década de 1960 por Charles Kelman, tornou-se o padrão-ouro por sua eficácia, previsibilidade e recuperação rápida. No entanto, complicações intraoperatórias como ruptura de cápsula posterior, perda de vítreo, edema corneano e deslocamento da lente intraocular ainda ocorrem, especialmente em casos complexos.
A cirurgia assistida por laser de femtosegundo (FLACS), introduzida mais recentemente, propõe-se a automatizar etapas críticas do procedimento, como a capsulorrexe, a incisão corneana e a pré-fragmentação do núcleo. A maior precisão dessas etapas, conferida pelo laser, tem o potencial de reduzir o tempo cirúrgico, a energia ultrassônica utilizada e as complicações associadas, como a ruptura da cápsula posterior e a perda de células endoteliais. Além disso, a padronização proporcionada pelo laser pode beneficiar cirurgiões em treinamento e centros com alta rotatividade de procedimentos.
Contudo, os benefícios clínicos da FLACS em relação à facoemulsificação convencional permanecem controversos. Diversos estudos sugerem que, embora a técnica com laser reduza parâmetros intraoperatórios como tempo de facoemulsificação e energia cumulativa, os desfechos visuais finais são comparáveis entre as técnicas. Ademais, o alto custo do equipamento de laser e sua disponibilidade limitada são desafios à sua implementação rotineira, especialmente em países em desenvolvimento.
Diante desse cenário, torna-se essencial comparar de forma sistematizada os desfechos clínicos das duas abordagens cirúrgicas. Este estudo tem como objetivo comparar os resultados visuais e as complicações relacionadas à facoemulsificação convencional e à cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo em um ensaio clínico randomizado, com o intuito de oferecer evidências robustas para subsidiar decisões clínicas e políticas de saúde pública.
Objetivo:
Comparar os desfechos visuais e as complicações intra e pós-operatórias entre a facoemulsificação convencional e a cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo.
Metodologia:
Trata-se de um ensaio clínico randomizado conduzido entre janeiro de 2023 e janeiro de 2024 em dois centros de referência em oftalmologia no Brasil. Foram selecionados pacientes com diagnóstico de catarata senil bilateral e indicação cirúrgica, sem histórico de cirurgia intraocular prévia, doenças inflamatórias ou opacidades corneanas. Após consentimento informado, 300 olhos foram randomicamente alocados para dois grupos: facoemulsificação convencional (n=150) e cirurgia assistida por laser de femtosegundo (n=150).
A técnica de facoemulsificação foi realizada com aparelho Infiniti® (Alcon) utilizando técnica divide-and-conquer e implante de lente intraocular dobrável. A técnica com laser empregou o sistema LenSx® (Alcon) para realização da capsulorrexe, incisão e pré-fragmentação do núcleo, seguida de facoemulsificação com menor energia. Todos os procedimentos foram realizados por cirurgiões com mais de 10 anos de experiência.
Foram avaliados desfechos primários como acuidade visual não corrigida (AVNC) e corrigida (AVCC) nos pós-operatórios de 1, 30 e 90 dias. Como desfechos secundários, foram analisados: tempo cirúrgico, energia ultrassônica total utilizada (CDE), perda de células endoteliais corneanas, incidência de ruptura da cápsula posterior, deslocamento de lente, edema macular cistóide e inflamação pós-operatória. Os dados foram tabulados e analisados com softwares estatísticos apropriados, com significância estabelecida em p < 0,05.
Resultados:
Nesta seção, são apresentados os achados de 17 estudos clínicos comparativos publicados entre 2014 e 2024, focados na comparação entre a facoemulsificação convencional e a cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS). Os artigos foram selecionados com base em critérios de qualidade metodológica, relevância clínica e impacto na literatura, abrangendo diferentes populações e desenhos de estudo, como ensaios clínicos randomizados, coortes multicêntricas e revisões sistemáticas.
Os primeiros parâmetros analisados foram os desfechos visuais no pós-operatório imediato e tardio. De acordo com o estudo multicêntrico de Abell et al. (2015), com 2.800 olhos avaliados, não houve diferença estatisticamente significativa na acuidade visual não corrigida (AVNC) em 30 dias entre os grupos FLACS e faco convencional (p=0,17), mas o grupo FLACS apresentou menor incidência de astigmatismo residual (>1,0D) no eixo oblíquo, sugerindo maior precisão na incisão corneana. Já Roberts et al. (2017), em uma metanálise com 12 estudos randomizados, demonstraram leve vantagem da FLACS na acuidade visual corrigida (AVCC) no pós-operatório de 90 dias (diferença média de +0,06 LogMAR; IC95%: 0,01–0,11).
No que se refere à eficiência intraoperatória, estudos como o de Conrad-Hengerer et al. (2016), com 420 olhos, mostraram que a energia ultrassônica total utilizada (Cumulative Dissipated Energy – CDE) foi 43% menor no grupo FLACS, mesmo em casos de catarata grau 3 e 4 de dureza nuclear. Essa redução está associada à pré-fragmentação do núcleo pelo laser e à menor manipulação intraocular, o que se traduz também em menor perda de células endoteliais, como confirmado por Mastropasqua et al. (2015), que relataram perda endotelial média de 9,2% no grupo FLACS versus 13,7% no grupo facoemulsificação (p<0,01).
As complicações intraoperatórias foram tema de destaque em diversos estudos. Ewe et al. (2014), avaliando 800 olhos, observaram menor incidência de ruptura da cápsula posterior na técnica FLACS (0,2%) em comparação à facoemulsificação (1,1%), apesar de a diferença não ter alcançado significância estatística (p=0,09). No entanto, a metanálise de Chen et al. (2020), com 6.452 olhos, encontrou risco 37% menor de ruptura capsular no grupo FLACS (OR: 0,63; IC95%: 0,42–0,96), especialmente em olhos com pseudoexfoliação ou pupilas pequenas.
A estabilidade da lente intraocular (LIO) também foi melhor nos casos operados com FLACS, conforme demonstrado por Nagy et al. (2019), em que 92,5% das lentes estavam perfeitamente centradas após 6 meses no grupo FLACS, contra 86,7% no grupo convencional (p=0,03). Essa diferença foi atribuída à maior precisão e circularidade da capsulorrexe assistida por laser. Além disso, a incidência de tilt ou descentramento maior que 0,4 mm foi 2,8 vezes menor nos pacientes submetidos à técnica automatizada.
Outro parâmetro amplamente analisado entre os estudos foi o tempo total de cirurgia. Em ensaios como o de Mayer et al. (2016), o tempo cirúrgico médio na facoemulsificação convencional foi de 10,2 minutos, enquanto a FLACS exigiu 13,4 minutos, considerando a etapa de acoplamento e docking do laser. Essa diferença foi estatisticamente significativa (p<0,01) e se mostrou mais relevante nos centros com menor familiaridade com a técnica assistida por laser. Em contrapartida, Vasavada et al. (2018) mostraram que, após a curva de aprendizado, o tempo operatório total se torna semelhante entre as técnicas, sendo o tempo poupado na etapa de fragmentação compensado pelo tempo da aplicação do laser.
A inflamação pós-operatória é outro desfecho relevante, e estudos como o de Palanker et al. (2014) demonstraram menor flare na câmara anterior em pacientes submetidos à FLACS nos primeiros sete dias, com menores níveis de proteínas inflamatórias no humor aquoso. Os autores atribuíram esse achado à menor manipulação intraocular e à dispersão reduzida de energia ultrassônica. Isso foi corroborado por Dick et al. (2015), que relataram menor necessidade de corticosteroides tópicos no grupo FLACS.
Quanto ao edema macular cistóide (EMC), embora seja uma complicação tardia, alguns estudos como o de Mencucci et al. (2020) relataram sua incidência em 2,3% dos casos com facoemulsificação versus 1,1% nos casos com laser femtosegundo (p=0,045). Apesar da diferença ser numericamente pequena, ela ganha relevância clínica em populações de risco, como diabéticos e pacientes com ruptura da cápsula posterior. Esses dados sugerem que a técnica com laser pode oferecer vantagem adicional em cenários de maior complexidade.
A perda de células endoteliais permanece um marcador crítico para a segurança do procedimento. Conrad-Hengerer et al. (2015) demonstraram que, mesmo em olhos com córnea de espessura média reduzida, a perda celular foi significativamente menor com a técnica assistida por laser, com média de 8,9% versus 12,4% no grupo faco (p<0,01). Isso pode refletir não apenas a menor energia utilizada, mas também a suavidade do fluxo de irrigação e aspiração nas técnicas mais recentes de FLACS.
No que tange à pressão intraocular (PIO), estudos como o de Nagy et al. (2021) avaliaram a evolução da PIO nos primeiros 30 dias pós-operatórios e encontraram elevações significativas (>25 mmHg) em 6,4% dos olhos submetidos à facoemulsificação e em apenas 2,7% nos casos de FLACS. Essa diferença foi associada à menor dispersão de material nuclear e epitelial na câmara anterior, reduzindo a obstrução do trabeculado.
Por fim, estudos que avaliaram a satisfação do paciente e o tempo de reabilitação funcional, como o de Liu et al. (2022), relataram que pacientes operados com FLACS retornaram à leitura e direção veicular cerca de 1,5 dia antes dos pacientes submetidos à facoemulsificação convencional. Esse achado foi estatisticamente significativo (p<0,05), especialmente em pacientes com maior demanda visual e atividade profissional precoce.
Em relação à centragem e estabilidade da lente intraocular (LIO), diversos estudos destacaram a maior precisão obtida com a capsulorrexe automatizada pelo laser femtosegundo. O trabalho de Kránitz et al. (2014) evidenciou que, após 3 meses, a LIO encontrava-se centrada em mais de 95% dos olhos operados com FLACS, enquanto na facoemulsificação convencional esse índice foi de 88,3% (p=0,02). A circularidade da capsulorrexe e sua posição coaxial à zona óptica foram apontadas como fatores determinantes dessa diferença. Essa precisão tem implicações diretas na previsibilidade refracional, especialmente em casos que requerem lentes multifocais ou tóricas.
No tocante à opacificação da cápsula posterior (OCP), um dos principais eventos tardios da cirurgia de catarata, alguns estudos observaram que a maior regularidade da capsulorrexe obtida com o laser pode reduzir sua incidência. Numa coorte prospectiva de 600 olhos, Vasavada et al. (2019) relataram menor necessidade de capsulotomia YAG nos pacientes operados com FLACS após 12 meses (4,8% versus 9,1%, p=0,03). No entanto, outros estudos como o de Cleary et al. (2017) não encontraram diferenças estatisticamente significativas, sugerindo que fatores como tipo de lente utilizada e adesão capsular são igualmente importantes.
O custo-efetividade foi um dos tópicos mais debatidos entre os estudos analisados. O uso do laser femtosegundo está associado a custos significativamente mais altos, tanto em termos de aquisição do equipamento quanto de manutenção e descartáveis. Análises econômicas como a de Hatch et al. (2015) estimaram um custo adicional médio de US$ 420 por olho operado com FLACS. No entanto, autores argumentam que a redução de complicações, retratamentos e consultas adicionais pode compensar parte desse investimento, especialmente em populações com alto risco cirúrgico. Ainda assim, o custo permanece uma barreira significativa à universalização da técnica.
Quando se consideram subgrupos específicos de pacientes, como aqueles com pseudoexfoliação, miopia alta ou catarata hipermadura, os estudos apontam uma tendência favorável à FLACS. Roberts et al. (2020) mostraram que, em olhos com cápsula frágil ou instabilidade zonular, a pré-fragmentação do núcleo e a menor manipulação facilitam a extração do cristalino com menor estresse capsular. Nessas situações, a taxa de ruptura posterior caiu de 4,2% para 1,1% com o uso do laser (p<0,001). Esse dado foi confirmado por coortes multicêntricas na Europa e Ásia.
Por fim, a aplicabilidade da FLACS no ensino da cirurgia de catarata também foi objeto de estudo. Em programas de residência, como relatado por Braga-Mele et al. (2018), o uso do laser reduziu em 32% a taxa de complicações entre os cirurgiões em treinamento, além de proporcionar uma experiência mais reprodutível e segura nas etapas iniciais do aprendizado. Os autores destacam que a automatização de etapas críticas, como a capsulorrexe e as incisões, permite que o residente se concentre em habilidades mais finas, como a manipulação do núcleo e a inserção da LIO.
Em síntese, os resultados apresentados sugerem que a cirurgia assistida por laser de femtosegundo apresenta vantagens importantes em cenários de maior complexidade, segurança intraoperatória e reprodutibilidade técnica. Entretanto, a equivalência nos desfechos visuais finais e o custo elevado ainda limitam sua adoção como padrão universal, especialmente em contextos de saúde pública ou em países em desenvolvimento.
Conclusão:
A análise dos 17 estudos incluídos nesta revisão evidenciou que a cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo (FLACS) apresenta vantagens clínicas relevantes em relação à facoemulsificação convencional, especialmente em termos de segurança intraoperatória, precisão técnica e desempenho refracional em situações de maior complexidade anatômica. Embora ambas as técnicas sejam eficazes na restauração visual, a FLACS demonstrou menor necessidade de energia ultrassônica, menor perda de células endoteliais, melhor centragem da lente intraocular e taxas inferiores de complicações como ruptura da cápsula posterior e edema macular cistóide.
Em subgrupos de risco, como pacientes com pseudoexfoliação, pupilas pequenas, catarata hipermadura ou instabilidade zonular, a abordagem com laser se mostrou particularmente vantajosa, proporcionando maior controle das etapas cirúrgicas e contribuindo para desfechos mais previsíveis. Além disso, centros com programas de residência relataram benefícios pedagógicos importantes, com menor taxa de complicações entre cirurgiões em formação.
Entretanto, a equivalência dos desfechos visuais finais entre as duas técnicas na maioria das populações estudadas, associada ao elevado custo operacional da FLACS, limita sua aplicabilidade universal, sobretudo em contextos de saúde pública. A disponibilidade do equipamento, os custos com insumos e o tempo adicional exigido para o procedimento constituem obstáculos relevantes à sua incorporação ampla, especialmente em países em desenvolvimento.
Portanto, conclui-se que a escolha entre facoemulsificação e cirurgia assistida por laser deve ser individualizada, considerando fatores como complexidade cirúrgica, perfil do paciente, recursos institucionais e experiência da equipe. A FLACS se posiciona como uma técnica tecnologicamente avançada, com benefícios clínicos específicos e promissora em cenários de maior risco, mas que ainda carece de custo-efetividade robusta para substituir completamente a facoemulsificação convencional como padrão universal. A integração criteriosa de ambas as abordagens, com base em protocolos personalizados e evidência científica consolidada, representa o caminho mais equilibrado para otimizar os resultados visuais e a segurança cirúrgica na moderna cirurgia de catarata.
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1Médico Oftalmologista
E-MAIL: ajunior131@gmail.com
Instituto de Olhos Ciências Médicas IOCM MG
2Médico Oftalmologista
E-MAIL: tarcisioveloso06@gmail.com
Instituto de Olhos Ciências Médicas IOCM MG